浅析DBS治疗慢性顽固性疼痛

　　脑深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）目前成为治疗慢性顽固性疼痛的主要方法之一。

　　1、病理生理基础

　　研究发现，对后束和脑的电刺激均可激活丘系通路，而使病人的疼痛区域出现感觉异常，为治疗顽固性疼痛提供了思路。它是通过刺激丘脑腹后核、内侧丘系、内囊或丘脑放射实现的。

　　2、手术适应证

　　（1）病史至少在6个月；

　　（2）严重影响病人工作和日常生活者；

　　（3）其他多种疗法无效者，即药物、理疗、局部神经阻滞、触发点注射、生物反馈、心理分析等无效的情况才可使用；

　　（4）有明确病因。

　　3、手术禁忌证

　　（1）有严重预示刺激疗法效果不佳的心理学因素者；

　　（2）出血素质、慢性感染及有心脏起搏器者；

　　（3）病人的认知水平和身体状况不能满足使用和保护所用设备的需要；

　　（4）对于长期主诉面部、胸部、腹部、骨盆、四肢或生殖器疼痛，而系统的病情检查未能发现病因者。

　　多项人格调查表中歇斯底里和疑病症评分的增高与抑郁症评分的降低，认为预示任何手术方法的疗效都很差。如果病人因为不确定的指征而接受过多种手术操作，如胆囊切除，消化性溃疡手术、腕管松解及剖腹探查术等，脑深部刺激常难以取得良好疗效。这些病史提示病人对生活中的正常不适存在过度反应和夸张其疼痛程度的倾向。对于出现躯体多个系统疼痛的病人，存在着心理症状躯体化的倾向，预示脑深部刺激的效果不佳。

　　4、手术方法

　　（1）丘脑电刺激：一般认为适用于神经性疼痛。通常选用丘脑腹后核为靶点。如果需要治疗较为广泛的疼痛，可选用内侧丘系或内囊为靶点。

　　丘脑电刺激的解剖靶点位于腹后内侧核。由于存在解剖结构的个体差异，生理学定位是必须的。通常先试用1条或多条轨道进行刺激，到达适当的靶点时，低电压刺激就可在包括整个疼痛区域在内的范围内产生感觉异常。选择刺激所致感觉异常，最好的覆盖病人疼痛区域的为靶点。

　　所用的都是双极刺激方式。检验性刺激在埋置电极2～3日后开始，这样可使切口疼痛和电极周围水肿有时间消退。大约持续5～7日，允许病人选择控制疼痛疗效最好的电极组合、频率、脉宽及刺激时间。当检验性刺激效果满意（疼痛缓解>50%）时，就可行永久性刺激系统的埋置，否则就去除检验性刺激电极。

　　（2）导水管和脑室周围灰质电刺激：一般认为适用于感受伤害性疼痛。最常用于治疗与椎间盘退行性疾病、失败的脊髓手术等相关的慢性背部疼痛。单侧导水管周围灰质电刺激对缓解双侧感受伤害性疼痛均有效。

　　解剖定位：导水管周围灰质位于中线旁开3～4 mm，在AC‐PC平面水平、PC前2 mm处。脑室周围灰质位于中线旁开2～3 mm或中脑导水管旁开1～2 mm（取决于导水管宽度），在AC‐PC线下方2～3 mm、PC后1～2 mm处。生理学定位：在导水管和脑室周围灰质未能发现自发的或诱发的特征电活动可以帮助定位。

　　给予刺激可诱发出一种舒适、温暖或漂浮样的感觉。随着刺激强度的增加，常伴有紧张、焦虑和兴奋的感觉。心血管监测常发现明显心动过速和高血压，当减弱刺激强度或停止刺激后，这些现象可以消失。

　　刺激参数（双极刺激）是频率25～50 Hz、电压1～5 V、脉宽0.1～0.5 ms。Young在开始检验性电刺激时，所用参数通常是频率50～60 Hz、脉宽0.1～0.5 ms，刺激强度则逐渐调整到疗效最佳的水平。

　　5、并发症

　　常见的并发症有电极断裂、电极故障及电泄漏等，还有癫痫、感染、出血、轻偏瘫等少见并发症，绝大多数是轻微的，可治愈或恢复。最常见的神经系统并发症复视是短暂性，通常持续数周至数月，无死亡病例。

　　6、耐受性

　　耐受性是非机械性因素所引起的电刺激疗效的进行性丧失，其病理生理机制仍然不明，任何深部电刺激均可发生。绝大多数病人的耐受性发生于刺激早期，主要见于第一年，以后少有发生。曾有几种方法被试用于逆转耐受现象，包括改变刺激参数、暂时中止刺激、大剂量应用色氨酸等，但疗效不明显。单侧脑室周围灰质电刺激对缓解同侧和对侧疼痛有效，在单侧电刺激较长时间后疗效丧失者，可以在对侧电刺激。