行走年龄发育性髋关节脱位术后股骨骨折的原因分析及对策
来源：上海壹博医生集团发布时间：2016-08-12编辑：wenan
【摘要】：[目的]探讨行走年龄发育性髋关节脱位患儿术后发生股骨骨折的原因及预防措施。[方法]回顾性分析2008年5月~2012年1月本科收治的86例接受手术治疗的发育性髋关节脱位患儿，5例术后发生患侧股骨低暴力性骨折，其中男1例，女4例，接受手术治疗时患儿年龄为2~6岁（平均3岁5个月）。结合临床深入探讨术后发生股骨骨折的原因，并采用髓内针固定或石膏外固定等进行治疗。[结果]所有患儿均获得随访，时间12~27个月，平均17.6个月。骨折愈合良好。均恢复下肢行走和负重功能。[结论]切开复位手术造成的损伤、长时间的石膏外固定、内固定器械的使用等是造成发育性髋脱位患儿术后股骨骨折的主要原因，术中操作规范，术后循序渐进的进行功能锻炼，避免过早负重等措施是减少或预防术后股骨骨折的重要措施。
【关键词】： 股骨骨折；发育性髋关节脱位；手术后并发症；儿童
发育性髋关节脱位是常见的儿童骨骼发育性疾病，其治疗方案为根据患儿的不同年龄和髋关节发育病理特点等，进行个性化的治疗[1]。年龄18个月的儿童，由于已开始负重行走，其骨性与软组织的病理改变会逐渐加重，髋脱位程度也会增加，此时闭合复位失败的风险明显增高，因而往往行截骨手术矫正。回顾本科2008年5月- 2012年1月收治的86例手术治疗的发育性髋关节脱位患儿的临床资料，发现5例患儿术后发生患侧股骨低暴力性骨折，采用髓内针固定或石膏外固定等进行治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 -般资料
本组86例病例，接受Salter截骨手术47例，接受Pemherton截骨手术39例。5例患儿术后出现患侧股骨低暴力性骨折，发生率为5. 8%，其中男1例，女4例，手术治疗时患儿年龄为2-6岁（平均3岁5个月）。股骨截骨位置均位于小粗隆下方，截骨后以儿童髋部锁定加压截骨板固定。术后改良髋人字石膏固定，2个月后拆除石膏，此后避免负重1个月，术后复查X线片示截骨端愈合良好后，逐步下地行走。术后6个月-1年拆除殷骨内固定物。5例骨折均发生于截骨手术至内固定物取出1年以内，包括股骨颈骨折1例，般骨干骨折4例。骨折原因为跌倒摔伤3例，走路时扭伤2例，均为低暴力性骨折。患儿临床资料见表1。
1.2治疗方法
对无移位骨折的2例患儿采用牵引2周后髋人字石膏外围定1个月；内固定物取出后移位明显的股骨骨折的2例患儿采用交叉弹性髓内针固定；手术中出现股骨颈骨折的l例患儿子克氏针固定。
2结果
所有患儿均获得随访，时间12 - 27个月，平均7.6个月。伤口均I期愈合，骨折愈合良好。骨折愈合时间3 -7个月，平均4 2个月，均恢复下肢行走和负重功能。骨折畸形愈合1例。随访期间无再次骨折发生。典型病例见图1。
3讨论
发育性髋关节脱位（ developmental dislocation of the hip，DDH）治疗的目的是取得稳定的同心圆复位，避免股骨头坏死。2009年《发育性髋关节发育不良诊疗指南》提出对于年龄>18个月的患几，行骨盆及股骨截骨是治疗该病安全和有效的方法。通过切开复位充分松解软组织，包括关节外的内收肌、髂腰肌、内下方关节囊及关节内增生的脂肪、圆韧带和髋臼横韧带等，使脱位的股骨头还纳入真臼底，以获取中心性复位。术后石膏外固定一般不少于6周。拆除石膏外固定后，循序渐进下地功能锻炼。近年来少数行手术治疗的患儿术后出现股骨骨折，骨折均发生于术后10个月内，此阶段往往是患儿恢复下地行走的关键时期。
3.1关于DDH术后股骨骨折的原因分析
3.1.1截骨引起的医源性创伤。
股骨近端的短缩截骨是髋关节脱位切开复位的重要辅助性手术，可以有效减小髋臼对股骨头的压力，纠正前倾角，恢复髋臼与股骨头的同心圆复位，但截骨手术操作对骨骼及邻近组织均会造成骨膜广泛剥离，血供破坏大，骨折端缺血使截骨周围软组织结构易发生变性、硬化、肌肉萎缩和骨化，关节僵硬。5例患儿截骨术后骨折部位均位于股骨转子下区，解剖学上该区由坚硬皮质骨构成，骨折愈合时间长，且该区是高应力集中区，容易发生骨折。
3.1.2长时间石膏外固定
术后石膏外固定是促进关节囊修复及截骨端愈合的必要手段，但牢固外固定的同时限制了患肢的活动。长期卧床导致的运动量减少对骨生长最重要的影响是缺乏维持骨强度的机械刺激，对骨的刺激和应力减少进而导致骨量逐渐减少。Fazzalari等提出，由肌肉收缩及肢体负重产生的机械力，是维持成骨与破骨这对生物偶联的重要因素。骨骼承受机械力的降低可以引起成骨与破骨的平衡破坏，使成骨减少，破骨增加，从而引起局部骨矿含量减少，骨骼强度下降。Weinreb等的研究表明，外固定制动引起的骨量丢失，比肢体失神经支配所引起的骨量丢失更为严重。故患儿术后接受石膏固定2个月是引起患儿术后股骨骨折的重要原因之一。
3.1.3 内固定物的使用
2例患儿股骨骨折发生于内固定物取出术后1个月内。长时间钢板固定造成的应力遮挡减弱了机械力对局部骨质的刺激，干扰骨折端局部血供，造成接骨板源性骨质疏松。Cautier等认为早期的骨量丢失与内固定方法和内固定器材与骨接触面所造成的血供损害有密切联系。另砖石膏拆除后不恰当的功能锻炼或家长监护不够，也会导致股骨骨折的发生。
3.2 DDH术后股骨骨折的治疗
对于年龄较小，骨折位置良好的股骨干骨折、股骨髁上骨折建议用单髋人字石膏外固定至骨折愈合；骨折移位明显的患儿建议弹性髓内针或克氏针固定。弹性髓内针治疗儿童股骨骨折不仅提供了抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性，还能有效防止骨折再移位、成角和旋转。由于避开骨骺板进行操作，避免了髓内针在插入和内置时可能造成的股骨骨骺板的损伤和骨折周围血循环的再次破坏，为骨折愈合创造了条件。
3.3 DDH术后股骨骨折的预防
3.3.1运动疗法
肌肉收缩和肢体负重是调节骨代谢的重要因素，对于关节固定者早期进行等长收缩肌肉训练及纵向叩击石膏模拟负重训练可有效的预防废用性骨质疏松的发生。另外，在使用内固定物的前提下，尽早拆除石膏，减少卧床时间，使患儿早期在家属的保护下在床上进行适当的被动活动，可以有效的防止骨折的发生。
3.3.2药物干预
在骨质疏松患儿的早期治疗中，应用最简单最安全的药物治疗效果很好，例如补充钙和维生素D。活化维生素D可以促进肠道吸收钙，同时刺激成骨细胞利用钙盐成骨，从而提高骨量及骨质量。其配合钙剂的服用，可以安全有效的防止骨矿含量的丢失。另外，维生素K亦具有促进骨形成，抑制骨吸收的作用，配合维生素D的使用可以有效提高维生素D促进成骨的作用。
3.3.3避免过早负重
本组5例股骨骨折发生在术后IO个月内，说明术后10个月内是截骨术后最不稳定时期，过早完全负重会增加内固定失败的发生率。虽然内固定物的强度、材料和设计均有很大的改进，但是一味追求尽早负重，会导致术后股骨骨折的发生。避免家属对患儿实施过度的锻炼以及加强对患儿患肢的保护，是防止术后股骨骨折的重要措施。X线片有大量骨痂生长后方可部分负重行走，X线片和临床证实骨折己愈合时，才能完全负重。
切开复位手术造成的损伤、术后长时间的石膏外固定、内固定物的使用是造成术后股骨骨折的主要原因。本研究表明发育性髋脱位患儿术后10个月肉为骨折的易发时期，应当引起关注。儿童骨科医生应根据患儿及家属的接受情况合理的安排训练及药物辅助等措施来控制患儿骨密度的下降，以避免术后股骨骨折的发生。
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