神经损伤修复术

　　神经修复术（neurorestorative procedure）是神经修复类手术的简称，是神经修复学综合治疗方案的重要组成部分，是增强神经系统功能恢复的重要治疗手段；在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修补和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。临床主要开展的周围神经损伤修复术有肌皮神经损伤修复术、腋神经损伤修复术、正中神经损伤修复术、尺神经损伤修复术、桡神经损伤修复术、指神经损伤修复术。

　　周围神经损伤修复术适用于：

　　1、开放性火器伤，伤口已愈合，局部条件好，无感染和明显的瘢痕组织，应争取在伤口愈合后1～3个月内进行手术。

　　2、经非手术治疗无效的灼性神经痛或刺激性神经痛。

　　3、神经损伤修复术后，但在预定的时间之内神经功能仍未恢复，应再次手术探查。

　　禁忌症

　　1、局部伤口虽愈合，但有大片瘢痕组织，皮肤条件差，应先行皮瓣移植，改善皮肤条件后再手术。

　　2、伤口感染未愈或邻近有感染灶者。

　　术前准备

　　1、应改善伤员全身情况，争取尽早消灭创面。

　　2、术前应鼓励进行主动或被动锻炼关节功能，预防关节僵硬。

　　手术步骤

　　1、切口

　　周围神经火器伤，由于创口感染，神经往往发生广泛性粘连，术中需充分游离和显露神经远近两端，故切口较长，以损伤部位为中心沿神经走行方向切开，近关节部位切口应呈S形，以免术后引起关节功能障碍。以桡神经损伤为例，切口由三角肌后缘起，向远端绕过中线，向前外侧，止于肱桡肌与肱二头肌之间。

　　2、神经显露

　　首先应在比较正常的组织内显露神经的近远侧，再从两侧向神经损伤区游离，将神经从瘢痕组织或骨性压迫中游离出来，切除附着在神经表面的瘢痕。必要时，应在手术显微镜下仔细分离，尽可能保留尚未离断的正常神经纤维，防止在游离中损伤神经，如术中发现有明显的神经瘤形成，神经两断端间仅有极细的纤维连接，则应切除神经瘤，然后再游离两断端。已游离的神经用等渗盐水纱布保护。

　　3、神经松解

　　当神经的连续性尚存在时，应在手术显微镜下，先行神经外松解，即将神经干从瘢痕粘连组织中或骨块压迫中游离出来，然后用小针头于神经外膜下注入少许等渗盐水，使外膜膨起再切开神经外膜，分离神经束间的瘢痕粘连，切断压迫和环绕神经束的纤维带。操作时应从正常的神经束开始分离。

　　4、神经吻合

　　断裂神经吻合前，应先用锐刀切除近侧断端假性神经瘤和远侧断端的胶质瘤，切除时从瘤部向正常部分进行，每隔1～2mm切一刀，直至切出正常的神经组织断面，若有断面神经营养血管出血时，可用温等渗盐水轻轻压迫止血。根据断面神经束的分布情况、神经束的粗细，以及神经营养血管的位置等标志，通过屈曲关节等方法，克服神经的短缩，将神经断端对合，避免扭转。在手术显微镜下采用外膜或束膜吻合。方法的选择应根据局部条件，术者技术水平和对某一种吻合技术掌握的熟练程度来决定。

　　5、神经移植术

　　神经缺损过多，采用屈曲关节也无法使神经两断端接近者，应进行神经移植术。神经来源常用有：腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经以及桡神经浅支等。采用的方法有：①电缆式神经移植术：主要适用于较大的神经干缺损，将切取的皮神经切成多段，缝合在一起，然后再与缺损的神经行外膜缝合。②束间神经移植术：将神经断端的外膜环形切除0.5cm左右，露出神经束断面，选配好相应的神经束，取移植神经，每束缝1～2针即可，各束的缝合不要放在一个平面上，以减少互相粘连的机会。

　　6、缝合切口

　　等渗盐水冲洗伤口，彻底止血，应将神经置于血供良好的神经床上，不要直接放在骨面或瘢痕组织中，用正常的肌肉组织覆盖，以利神经生长和减少神经粘连，留置引流条，按层次缝合切口。

　　术后处理

　　1、应用抗生素和破伤风抗毒抗毒素。

　　2、应用神经营养类药物如弥可保，脑神经生长素等，有条件的单位，可应用高压氧辅助治疗。

　　3、患肢石膏托固定4～6周，拆除石膏后逐渐进行关节功能锻炼，预防关节强直。