小儿马蹄足的治疗方案

　　先天性马蹄内翻足是常见的足部先天性畸形，发病率约为0.1%，男性多于女性，男：女为2:1，单侧发病少高于双侧。原则上治疗开始的越早越好。

　　（一）保守治疗：一般生后即应进行石膏矫正，当前，治疗效果最好的方法是Penseti石膏治疗，该方法对先天性马蹄足的治愈率可达90%，每周手法矫正1次并更换石膏（聚脂或玻璃纤维的合成材料效果更好），多数应用6次左右，如跟腱挛缩严重，在足内收、内翻完全矫正后最后一次行经皮跟腱切断术，再应用Dennis-Browne支架保护2年左右。

　　（二）手术治疗

　　宜于一岁左右施行。

　　1.Turco后内侧软组织松解术： 即后内侧软组织松解术加克氏针内固定。基本原则是彻底松解后内侧一切挛缩的软组织，在切开关节囊时要严防损伤关节软骨面，最后要使舟骨复位，用克氏针通过第一跖骨、第一楔骨、舟骨、距骨插入固定。

　　手术切口：自第一跖骨基底起，经内踝平绕内踝上，全长8~10cm；先后显露胫后肌腱、屈坶长肌腱和胫后血管神经束，找到屈坶长肌腱、跟腱及后距腓韧带，一般神经血管束位于屈趾长肌腱的下方，也应充分游离。手术分三个步骤进行。

　　后方松解：有助于暴露内、跖侧的挛缩，先行Z形跟腱延长，跟腱的下端从内侧切断，然后松解胫距后方关节囊，切断跟腓韧带、距下关节囊，提起神经血管柬，向内前方即达三角韧带在跟骨上的附着点。，

　　内侧松解：于胫后肌附着点Z形延长胫后肌腱及松解Master结节，切断三角韧带浅部，距舟关节囊和弹簧韧带，继之切开舟楔、楔跖内侧关节囊。

　　距下松解：行跟骨前端和舟骨的彻底松解，距骨下骨间韧带以及Y形韧带从跟骨到舟骨外侧缘和骰骨内缘的松解。完成上述三方面的松解之后，足部畸形可容易地矫正，当距舟骨关系摆正后插入克氏针固定。逐层缝合，打长腿石膏固定，6周拆除石膏拆线，拔出克氏针，继续在矫正位置换一新石膏固定6周。去掉石膏后夜间用Dennis—Browne支架保护1年。

　　2.McKay手术：80年代初，McKay提出马蹄内翻足的距跟关节在三个平面上均有旋转的新概念，即在矢状面的足下垂，冠状面的跟骨内翻，水平面的内旋。由于水平方向的内旋，使跟骨的前部滑向距骨头、颈的下方，而跟骨后结节则向外移至外踝处，跟骨于冠权面同时发生内翻翻。这种跟骨后部向腓骨的移动接触，是距跟关节水平方向的内旋所致，并不是因足下垂和跟骨内翻、胫骨内旋所致，外观上腓骨向后移位。既往的后内侧松解术忽视了水平位距跟关节及全足内旋，因此术后常遗留畸形，基于这一认识注意矫正跟距关节的内旋畸形。

　　病儿俯卧位，采用足后方U字形切口（Cincinnati切口），从舟楔关节起经跟骨上跟腱，达足外侧，进行后方、内侧及外侧的软组松解，行跟腱延长，胫后肌腱延长，必要时屈坶长肌腱及屈趾长肌腱延长以及切开相应的关节囊，注意保护外侧跟腓韧带和后方距跟韧带，内侧注意保护胫后神经与血管，切断三角韧带、背侧距舟韧带、跖侧的弹簧韧带以及内侧的各关节囊，经过彻底的松解即可矫正跟骨水平面的内旋。切开跟距关节囊后，当足下垂不能矫正时，还需切断后方距腓韧带、胫腓韧带及深层三角韧带，直至完全松解。理想的矫正足的畸形，为了保持足的稳定性，距、舟、楔、第一跖骨穿一克氏针，从跟骨下方穿入2根克氏针固定在距骨内，然后检查双踝连线与足纵轴线的交角达85o~90o。术后打一膝关节屈曲位长腿石膏，6周拆除石膏，拔出克氏针，练习踝关节功能。此法有时因切口过于紧张，缝合困难，需暂放于轻度跖屈位，2周后再行矫正。 （三）手术治疗并发症：

　　1.术后足于石膏内回缩或脱落：往往是疗效不佳的原因之一，特别年龄小、肥胖儿极易足回缩或脱落，如不及时处理，可发生“摇椅底”畸形。为了预防可以打膝关节屈曲位长腿石膏，但有时仍难以避免，最可靠方法是从跟骨横行穿一克氏针，将针固定于石膏外，这样则万无一失。

　　2.创口愈合不良和石膏压疮：创口愈合不良多发生于后、内外U形切口，故有些改进的文献报告，待创口愈合后再二期矫正。另斗是打石膏过紧广特别在足背、踝下区域易发生石膏压疮，应在打石膏时多加棉垫。

　　3.畸形矫正不理想或畸形复发：预防在于手术中要松解彻底。

　　4.远期距、舟骨畸变：是影响踝关节功能和造成远期骨关节炎的病理基础。凡距骨滑车变平、下蹲时足跟不能着地者，应引起足够的重视。