经椎弓根椎体截骨术（PSO）治疗脊柱后凸畸形

　　经椎弓根“V”形截骨（Pedicle subtraction osteotomy，PSO）最早起源于于1949年的“蛋壳技术”（eggshell procedure）。该方法最早也主要用于脊柱矢状面上的畸形，后几经改良，最后形成如今的典型截骨方式PSO。它是通过切除脊柱后方椎板、椎弓根、并“V”形切除前方椎体，再通过后方的闭合实现前中柱的骨性接触（bone on bone），它属于一种闭合型截骨。在此矫形过程中，矫正的铰链点位于椎体前方骨皮质。PSO技术不仅短缩了脊柱后柱结构，同时它还使脊柱的前中柱也相应短缩。一方面，短缩截骨可使前中柱都可达到骨骨接触，脊柱更加稳定，同时也增加了脊柱融合率，另一方面，如果截骨部位较高，后柱过多的短缩，势必会造成脊髓的屈曲与皱褶，从而导致严重的神经并发症。基于这些特点，PSO技术主要适用于位置较低、有椎体明显畸形变的角状弯曲，而对于那些僵硬的长圆形弯曲，则尽可能不选择该方式进行矫形。

　　术前临床评估：

　　1.营养状态：病人可能因长期内科抗炎治疗和腹腔容积减少等因素而存在营养障碍，另外脊柱骨质疏松在强直性脊柱炎是个非常普遍的问题，术前应充分考虑到它对内固定可能造成的困难。

　　2.呼吸功能：由于肋椎关节融合、膈肌抬高，胸廓的扩张可受到限制，使得病人的呼吸储备功能降低。

　　3.髋关节功能：病人合并髋关节屈曲畸形十分常见，这可能是后突畸形的继发改变，呈非结构性，后突畸形纠正后髋关节的伸直自动恢复，但更多见是髋关节遭到强直性脊柱炎的结构性破坏，髋关节呈屈曲畸形，活动受限，则应先进行人工髋关节置换，后行后突畸形的矫正，如髋关节呈双侧病变，则应同时行双髋置换，或双髋置换的间隔时间在二周以内，否则先行全髋置换的髋关节可能再次发生屈曲畸形。

　　4.颈椎功能：强直性脊柱炎可伴发广泛的下颈椎强直，由于同时可能存在的颈胸段后突畸形和头颈前倾，可能造成麻醉插管困难，或麻醉手术中的医源性颈椎损伤。

　　5.手术适应证：由于强直性脊柱炎后突畸形主要影响生活质量和造成外观失美，因此没有绝对的后突畸形角作为手术指征，只要病人存在不能接受的背部外观、不能满意平视和生活质量降低或自信心严重受损就可考虑手术。当然为了给决定手术指征时有一个相对的量化指标，也有人提出胸椎后突超过 70°、整个脊柱后突超过 55°， 腰椎后突超过 15°，就需要手术矫正。

　　手术过程：

　　先按 Zeilke 的“V”型截骨方法在截骨椎的上下进行关节突关节截骨，确定“V”型截骨槽不能闭合而无法进行后突矫形后，切除双侧椎板和整个椎弓根，用气动磨钻钻入椎体产生一个可以允许髓核钳进出的隧道，以逐步切除部分椎体内松质骨，此时出血较多，一般不需特殊止血，因为截骨椎体闭合后就自动止血。在闭合截骨前必须切除脊髓前方的椎体后壁，也可用剥离器把椎体后壁压向椎体内，用骨刀对双侧椎体侧壁进行截骨，不一定要切除骨折的横突，可把其推向外侧软组织内，最后潜行修正上位椎板下缘和下位椎板上缘，确认神经根上缘无残留椎弓根皮质，即可对截骨处进行加压，造成截骨椎的压缩骨折。

　　手术效果：

　　经椎弓根椎体椎间隙截骨脊柱短缩术以椎弓根为手术入路标志，术中可明确确定需要切除的椎体或椎间盘，能给脊髓进行充分的环形减压，避免其他术式不能对凸顶点椎体的后上角进行合理的截骨。

　　同时以楔形截骨区相邻的上下似椎弓根为对照，根据术前设计的矫正度数来精确控制截骨面的面积，确保截骨术过程中三维立体的路径，从而最大程度上使上下最终的截骨面等高吻合而使截骨面完美对合。截骨面完美对合后，椎体的松质骨截骨面可得以十分密切的对合，上下椎板对合紧密，确保了矫正术后脊柱的稳定性。

　　临床评价：

　　我们在临床工作中，常融合了PVCR和蛋壳技术的优点，通过扩大的蛋壳技术实现单个或多个椎体的去松质化和邻近椎间盘的刮除。从松质骨入手，形成空壳，再由内向外磨薄硬壳，最后彻底除去椎管四周的骨皮质结构。由于可以采用磨钻进行精细操作，该技术可控制性强，损伤神经结构的几率小。通过对单个或多个顶椎去松质化，可以很好地完成脊柱畸形的重新对位和对线。有利于早期骨性融合，有利于重建脊柱稳定性。

　　总之，在拟采用脊柱截骨矫治严重脊柱侧凸畸形之前，必须根据患者畸形类型、严重程度、神经损害有无及一般状况选择后柱楔形截骨、经椎弓根截骨和脊柱切除术等不同截骨方式。对于仰卧位左右侧屈位平片上脊柱畸形基本没有矫正的、冠状面cobb角> 90°，和/或矢状面cobb角> 50°的患者，可以考虑实施SPO或者VCR，以及扩大蛋壳技术。具体的截骨方式需要根据三维CT重建影像的畸形局部情况并结合各种截骨方式的优缺点来决定。