儿童脊髓损伤的诊断和治疗

　　脊髓损伤是由外界暴力直接或间接作用于脊柱，引起脊椎骨的骨折 或累及脊髓神经节的损伤，可分为开放性和闭合性二类。脊髓损伤在儿童期较少发生，约占所有脊髓外伤的2%-5%，主要原因有：婴幼儿头部的尺寸占身体的比例较成人大，因此外伤引起颅脑损伤的机率大；儿童的脊柱和其支持组织柔韧性好，外力作用下可伸缩性大；儿童的椎骨、椎间盘的弹性和可压缩性大，外力作用下不易骨折，减少了脊髓间接损伤的可能。

　　儿童脊柱损伤的临床表现：

　　1 脊髓震荡：表现为外伤后立即发生的损伤平面以下等肢体软瘫、肌张力松弛、深浅反射消失、皮肤苍白干燥、尿潴留，一般数小时后开始恢复，如无其他实质损害，在2-4周内可恢复正常。

　　2 脊髓损伤：在度过脊髓休克期后，损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，运动或感觉功能的恢复程度取决于损伤的程度，部分性损伤时，损伤平面以下的肢体仍可有部分运动和感觉；完全性损伤后，损伤平面以下肢体感觉及运动完全消失，早期的一些低位自主反射可出现。

　　脊髓横断面不同部位的损伤，临床表现不同：①脊髓半横断损伤综合征，表现为损伤同侧的运动和深感觉障碍，对侧的痛温觉障碍；②脊髓中央性损伤，出现受损节段神经分布区痛温觉缺失而触觉和深感觉存在，肌肉呈下运动神经元瘫痪。③脊髓前部损伤时，损伤平面以下的完全瘫痪及浅感觉迟钝或消失，而后索深感觉保存，同时伴有括约肌功能障碍。④脊髓后部损伤时，表现为损伤平面以下深感觉（定位觉、震动觉）的缺失，痛温觉的保存，并且肌肉瘫痪不完全。

　　脊髓不同节段损伤的特点：

　　①高颈段（C1-4）损伤：颈1-2的损伤多立即死亡；颈2-4的损伤可使膈神经和其他呼吸肌支配神经麻痹，导致病人呼吸困难，损伤平面以下肢体呈痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍；上颈段内的三叉神经脊髓束损伤时会出现面部“洋葱皮样”感觉障碍（Dejerine综合征）；自主神经损伤时，可出现排汗和血管运动功能障碍导致的持续性高烧或单侧或双侧的Horner氏综合征。

　　②颈膨大（C5-T1）的损伤：肋间神经麻痹时可出现呼吸困难，上肢出现松弛性软瘫，下肢呈痉挛性瘫痪，损伤平面以下的深浅感觉消失，自主神经和括约肌功能障碍也十分多见。

　　③胸部中下段（T3-T12）损伤：有一明确的感觉障碍平面，平面以下的感觉和运动消失，脊髓休克期后可出现“集合反射”（表现为刺激下肢出现肌肉痉挛、膝髋关节屈曲、下肢的内收、腹肌收缩、反射性排尿和出汗、立毛反射）；胸段损伤时，交感神经功能障碍也比较明显。

　　④腰膨大（L2-S2）损伤：与T10-L1椎体相对应，出现下肢的松弛性软瘫，腹壁反射存在，膝腱反射消失。

　　⑤脊髓圆锥损伤：内有脊髓排尿中枢，损伤后出现自律膀胱、小便失禁和直肠括约肌松弛；会阴部马鞍形感觉消失，肛门反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可无肢体瘫痪。

　　⑥马尾神经的损伤：多为不完全性损伤，表现为下肢的软瘫，腱反射消失，感觉障碍不规则，括约肌障碍明显。

　　儿童脊柱损伤的辅助检查：

　　1局部查体：多见损伤脊柱局部的变形、肿胀、压痛及棘突分离现象。

　　2神经系统查体：各种深浅感觉及运动功能的检查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判断损伤的平面、部位和程度。

　　3腰椎穿刺：可了解脑脊液是否含血性，间接推断是否有脊髓的挫裂伤，还可了解有无脊髓蛛网膜下腔的梗阻。4脊柱X线平片：可见有椎体的压缩、椎板或关节突的骨折、脱位、椎间隙或椎管的狭窄、小关节交锁等，通过骨质和椎体解剖结构的变化间接估计脊髓的损伤。但在小儿，因脊柱的弹性强，椎体可在损伤的瞬间脱位后又自行复位，故可出现明显的脊髓损伤而X线平片未见异常。

　　4 CT:可见损伤平面椎体和小关节的骨折，骨折碎片可突入椎管内造成脊髓的压迫移位，脊髓可见点片状挫伤出血灶，严重时见脊髓密度降低，外形肿胀，蛛网膜下腔受压闭塞。

　　5 MRI：能够清楚的显示脊髓的受压移位、挫伤出血和水肿，对脊髓损伤有确诊的意义。

　　儿童脊柱损伤的治疗方案：

　　1 外伤早期一定要制动，对于怀疑脊柱骨折的患儿，切不可让其站立或坐起，必要时可给予镇静剂；搬运患儿时禁忌一人抱起或二人对抬，因可使脊椎弯曲加重脊髓损伤；搬运过程中要保持脊柱的固定，头部牵引保持中间位置。

　　2 非手术治疗：主要是防治脊髓中央出血性坏死，减少脊髓受压，促使肢体神经功能的恢复。常用的方法有椎体脱位闭合复位术和药物治疗，临床常用甘露醇、速尿和激素来减轻急性期脊髓水肿；血管扩张性药物或纳络酮减轻脊髓内微血管的痉挛，防止继发性脊髓中央缺血坏死；高压氧治疗能改善脊髓缺氧缺血，亚低温治疗能降低脊髓的代谢和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢复。

　　3 手术治疗：目的主要是解除脊髓的压迫，防治继发性损伤。适用于X线已明确椎骨脱位和骨折片突入椎管内者；伤后神经症状进行行加重者；伤后脊髓功能有部分恢复后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管内或蛛网膜下腔明显梗阻者。但当脊椎脱位超过椎体的1/2以上，临床表现完全性损伤时，禁忌手术治疗。4 后期治疗：主要是防治褥疮、泌尿系统感染和肢体的挛缩，应加强肢体功能锻炼的康复治疗。