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神经阻滞

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-15编辑:wenan

    在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞其冲动传导,使所支配的区域产生麻醉作用,称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处,即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能,故操作时必须熟悉局部解剖,了解穿刺针所要经过的组织,以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞,颈丛、臂神经丛阻滞,以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。

  臂神经丛
  臂神经丛主要由C5-8和T1(C、T分别代表颈和胸)脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。这些神经自椎间孔穿出后,经过前、中斜角肌之间的肌间沟,在肌间沟中相互合并组成臂神经丛。然后在锁骨上方第一肋骨面上横过而进入腋窝,并形成主要终未神经,即正中、挠、尺和肌皮神经。在肌间沟中,臂神经丛为椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的鞘膜包裹,此鞘膜在锁骨上方延伸为锁骨下动脉鞘膜,在腋窝形成腋鞘。臂神经丛阻滞可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行,分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。阻滞时必须将局麻药注入鞘膜内才能见效。
  肌间沟径路
  病人仰卧,头偏向对侧,手臂贴身旁使肩下垂。让病人略抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨端,用手指在其后缘向外滑动,可摸到一条小肌肉即前斜角肌。前、中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟呈上小下大的三角形。用手指沿沟下摸,可触及锁骨下动脉。自环状软骨作一水平线与肌间沟的交点即为穿刺点,此处相当于第6颈椎横突水平。用7号针头与皮肤垂直进针,刺破椎前筋膜时可有突破感,然后向内向脚方向进入少许。当针触及臂神经丛时,病人常诉异感,此时回抽无血或脑脊液,即可注射局麻药。一般用含1:20万肾上腺素(5μg/ml)的1.3%利多卡因25ml。
  锁骨上径路
  病人体位同肌间沟径路,但患侧肩下垫一小薄枕,以充分显露颈部。麻醉者站在病人头侧,确定锁骨中点后,可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动,臂神经丛即在其外侧。在锁骨中点上1cm处进针,并向后、内、下方向推进,当病人诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止前进,回抽如无血或空气,即可注入药液。如未遇到异感,针尖进入1~2cm深度时将触及第一肋骨,可沿第一肋骨自纵轴向前后探索,引出异感后注药,或沿肋骨作扇形封闭,即可阻滞臂神经丛。
  腋径路
  病人仰卧,剃去腋毛,患肢外展90°,呈臂再向上屈曲90°,呈行军礼姿势。麻醉者站在患侧,在胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动,并向腋窝顶部摸到搏动的最高点(。操作时右手持针头,左手示指和中指固定皮肤和动脉,在动脉的挠侧缘或尺侧缘与皮肤垂直方向刺入。刺破鞘膜时有较明显的突破感,即停止前进。松开手指,针天随动脉搏动而跳动,表示针尖在腋鞘内。回抽无血后注入配好的局麻药液25~30ml。注射时压迫注射点远端,有利于药液向腋销近、端扩散,以利于阻滞肌皮神经。由于肌皮神经在珠突水平处已离开腋鞘进入喙肱肌,故此神经常不易阻滞完全,受其支配的前臂外侧和拇指底部位往麻醉效果较差。
  适应证与并发症:臂神经丛阻滞适用于上肢手术、肌间沟径路可用于肩部手术,腋径路更适用于前臂和手部手术。但这三种方法都有可能出现局麻药毒性反应。肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Homersyndrom)。霍纳综合征是因星状神经节被阻滞,出现同侧瞳孔缩小、眼险下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群。如穿刺不当,锁骨上径路可发生气胸,肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞,或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。
  病人自控镇痛技术(PCA)
  手术后疼痛治疗的目标是通过镇痛作用而实现减少术后并发症、促进病人康复、提高手术治疗效果。
  PCA技术是利用计算机技术与医学紧密结合而产生的一种微电脑镇痛,它由麻醉医师预先设定好程序和安全限量的止痛药,病人自己通过一个易于操作的按压扭,间断控制需要的镇痛药,以迅速达到术后缓解或解除疼痛的目的。上世纪九十年代中后期进入中国。给药途径根据病人情况可选择经静(PCIA)、硬膜外(PCEA)或皮下(PCSA)。PCA的主要优点是给药符合镇痛药物的药代动力学原理,更容易维持最低有效镇痛药浓度;止痛药的使用可真正做到及时、迅速,基本解决了病人对止痛药需求的个体差异;有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果;减轻了疼痛所致的不良反应,如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。
  3癌性疼痛可减少全身性止痛药或辅助药的用量,减轻白天的嗜睡倾向,在需要镇痛时即可自行用药,缩短疼痛至获得镇痛时间,提高痛症病人的生活质量,也可减轻病人家庭的负担。必要时可将导管等装置埋置皮下。国内有硬膜外腔带管351天的报道2。药物方面,除常用的阿片类外,亦可选用氯胺酮及N型钙通道阻断剂ziconotide。
  神经阻滞用于慢性疼痛
  当疼痛超过3个月,有必要寻找一种新的疼痛治疗方法以达到长时间镇痛的目的。如硬膜外自控镇痛技术、可植入性药物释放系统(药泵)、脊髓和周围神经刺激、射频治疗和冷冻治疗等。
  1神经冷冻疗法
  冷冻神经阻滞是利用冷冻探头产生极低温度(-80℃~-100℃),低温生物效应使相应部位的神经末梢髓鞘变性而失去传导功能而达到止痛目的。优点:产生可复性病变,很少发生神经炎,设备费用较射频神经松解术少。缺点:产生暂时神经阻滞,需重复进行冷损伤;冷探头较大,经皮的过程会不舒服;阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度。陈建文等认为脊神经后支冷冻治疗腰背痛以腰肌劳损和小关节紊乱症疗效最好。
  2射频热凝损伤
  射频热凝疗法是利用可控温度作用于神经节、干、根等部位,利用不同神经纤维对温度耐受的差异性,选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维而达到既缓解疼痛又保留局部触觉的目的。射频热凝半月神经节、颈腰脊神经后支、肋间神经可分别治疗三叉神经痛、颈性头痛、腰背痛、肋间神经痛。射频热凝小关节神经切断术用于颈、腰痛治疗亦取得了较好效果。
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