骨关节病的药物治疗

　　在膝关节炎的治疗中，可以把止痛药分成外用和口服两大类。早期轻微疼痛的病人通过合理的非药物治疗措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛药。镇痛一般采用阶梯给药这治疗，短期用药疗程可以使两三天到2个月以内。

　　第一阶梯药物：即抗炎镇痛药。

　　常用的口服止痛药是对乙酰氨基酚，对轻度疼痛有很好的止痛效果，胃肠道和肝肾方面的副作用也相对较为轻微，普通的药店里都可以买到，推荐每天的总量不要超过3g，但目前也有研究表明，对乙酰氨基酚对有症状的骨关节炎没有临床效果，不推荐作为治疗用药。

　　对于中度疼痛，可选的止痛药物有很多种类，最常用的是非甾体类抗炎镇痛药，因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（NSAIDs）（即老百姓常说的激素类药物）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDs），它们通过抑制病变部位的无菌性炎性反应来发挥止痛作用。我们平时常见的消炎痛、芬必得、英太青、澳芬、扶他林、戴芬、莫比可、西乐葆、安康信等等都是这一类药，区别在于止痛效果与副反应的程度。

　　临床常用的包括非特异性COX抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、倾向性COX-2抑制剂（美洛昔康等）以及特异性COX-2抑制剂（塞来昔布等）。

　　由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性，在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2，而不作用于COX-1，所以胃肠道安全性较好；美洛昔康对COX-2作用较强，而对COX-1作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。

　　需要注意的是对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过3克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。

　　服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于65岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。

　　无论在任何时候，都不能同时口服应用两种不同的NSAIDs药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显增加。NSAIDs药物用量应该从小剂量开始，只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平，现在有一些外用的抗炎镇痛药，疗效确切，对存在危险因素的病人是一种不错的选择。此外，对于中重度疼痛可采取局部外用药物与口服NSAIDS联用。

　　第二阶梯药物：如果综合治疗加上较长时间的第一阶梯止痛药仍然难以缓解疼痛或者因药物不良反应不适用于第一阶梯药物，严重影响生活质量，则需要考虑手术治疗，或者使用第二阶梯甚至第三阶梯等更高级别的止痛药。

　　第二阶梯的止痛药物通常直接作用在中枢神经系统，有较强的镇痛作用，但是对关节本身的炎性反应并无抑制作用。奇曼丁是其代表药物，其最常见的副反应是服药早期时可能会有恶心甚或呕吐，2-3天后会自动适应消失，以较小剂量开始服用可以大大降低这种副反应的发生率。

　　第三阶梯药物：对一些无法手术，应用第一二阶梯药物效果差，又疼痛剧烈的病人，一般需要应用第三阶梯药物治疗，这类药物为强阿片类药物，对于无法手术的晚期病人是极好的选择。

　　其他药物治疗：当骨关节炎患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症（关节积液等）表现时，医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内注射糖皮质激素（局部封闭治疗）。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。可以有效止痛，但其持续时间仅为4周左右，存在一些不良反应、且存在感染风险，当然只有注意无菌操作，关节穿刺的感染率是很低的，但还是可能增加后期行人工膝关节置换手术时的感染风险，因此得不偿失，4周的短期止痛完全可以通过其他方法来达到。