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骨肉瘤切除术

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-23编辑:wenan

  骨肉瘤是一种恶性度非常高的原发恶性骨肿瘤,在没有应用新辅助化疗之前,单纯手术,即使行截肢手术的5年生存率不足20%。随着化疗尤其是新辅助化疗的临床普及和应用不仅可以使80%以上的患者避免了截肢的痛苦,而且还将5年生存率提高至60%左右,局部复发率控制在5.4%-15.5%。
  目前骨肉瘤标准的治疗方式是在明确诊断的前提下,应用术前化疗2-3疗程,然后按照广泛切除的原则行肿瘤切除,并根据病人的具体情况采取各种方法修复肿瘤切除后的骨缺损。
  术后依据肿瘤细胞坏死率的情况,确定术后化疗方案。所谓的肿瘤广泛性切除(wide resection)是指肿瘤的切除边界在肿瘤的间室外,将肿瘤组织连同其边界的健康组织作整块切除,一般而言应包括肿瘤外软组织3cm,骨骼5cm。而边缘性切除(marginal resection)是指肿瘤的切除边界在肿瘤的囊或假性囊外,包括肿瘤外软组织1cm,骨骼2-3cm,较肿瘤广泛切除,边缘性切除可以保留更多的健康组织以便于术后肢体功能的康复。
  然而在临床应用术前化疗过程中发现有的骨肉瘤对于化疗非常敏感,化疗后肿瘤明显缩小,周围软组织水肿消失,肿瘤与周围组织边界清楚。在此情况下是否可以应用肿瘤边缘性切除的方法切除骨肉瘤,而不增加肿瘤复发和转移的危险性成为临床骨科医生所关注的问题。
  Tsuchiya等自1987 年开始在有效术前化疗的支持下对21例骨肉瘤患者行边缘性切除术(intentional marginal resection),其中4例位于腓骨近段行肿瘤扩大切除术同时保留腓总神经与侧副韧带;8例患者经MR检查证实骨肉瘤为侵袭骨骺而行保留骨骺的保肢手术;9例患者行肿瘤切除骨缺损修复术(自体骨灭活复合假体2例,自体骨灭活回植1例,同种异体骨移植1例,肿瘤性假体5例),平均随访97个月,无复发,4例发生肺转移,1例患者死于肝炎,总生存率为100%,无瘤生存率为78%,肢体功能优良率为93%。认为在有效术前化疗的支持下,在不降低无瘤生存率和增加手术后复发率、转移率的前提下,完全可以应用边缘切除术治疗骨肉瘤,同时保留了较多的健康组织如骨骺、神经、血管等,为改善术后肢体功能奠定了基础。
  一般认为肿瘤的切缘和肿瘤对术前化疗的反应是影响骨肉瘤预后的重要因素,而在选择肿瘤切缘时又受到术前化疗疗效的影响,即必须在有效术前化疗的支持下才能选择骨肉瘤的边缘性切除手术。Tsuchiya等为提高化疗疗效在术前化疗的同时将咖啡因与化疗药物联合应用,认为可以明显提高化疗效果,为实施骨肉瘤的边缘性切除提供条件。我们在骨肉瘤的术前化疗过程中,将异环磷酰胺应用于术前,目的也在于提高术前化疗的疗效。通过临床应用我们目前所应用两种方案完全可以达到术前化疗的要求。因此我们认为术前的有效化疗是对骨肉瘤实施边缘性切除的先决条件。
  有学者认为对于骨肉瘤的保肢手术应该由掌握骨肉瘤的诊断原则、化疗与相关知识和熟练掌握无瘤操作技术的骨科医生来完成。Tsuchiya等认为骨肉瘤边缘性切除术应该由在术中能够及时判断肿瘤化疗疗效的医生完成,他们所治疗的患者中有1例病人的术中改变与术前的判断不相符合,而将边缘性切除手术更改为广泛性手术(wide resection),从而保证了手术疗效。因此我们建议该手术应该由丰富临床经验的骨肿瘤专业医生完成,否则将会给患者带来灾难性的后果。
  总之,边缘性切除术是一种临床可行的骨肉瘤治疗方法,但该方法应用的前提是有效的术前化疗和仔细而全面的术前化疗疗效评估,同时必须由具有丰富骨肉瘤保肢经验的专业医生来完成手术。只有遵循上述原则才能保证在不增加肿瘤复发率、转移率和降低生存率的前提下,尽量保留健康组织,达到进一步改善保留肢体功能的目的。
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