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股骨颈骨折闭合复位内固定术

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-23编辑:wenan

  股骨颈骨折闭合复位内固定术用于小儿髋关节骨折的手术治疗。
  与成人相比,儿童髋关节骨折非常少见,骨折类型、分类与成人不同之处如下:由于儿童股骨近端骺板的原因,儿童可以发生骨骺分离(Ⅰ型),此型总的来讲预后不佳,主要是缺血坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭;由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排列的,儿童经颈型骨折(Ⅱ型)通常移位明显,并常伴有神经嵌插其中,股骨头缺血坏死发生率高达43%,而成人骨折端常出现嵌插,几乎不伴有神经嵌插,上述并发症发生率较低;儿童颈粗隆部骨折(Ⅲ型)20%~30%导致股骨头缺血坏死和髋内翻,而成人类似的骨折则称为股骨颈基底骨折,几乎不发生上述并发症;尽管儿童粗隆间骨折(Ⅳ型)可以发生大粗隆骺板早闭和股骨头缺血坏死,其余基本与成人相似。另外,由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。假设股骨近端骺板受损,无论骨折是否得到解剖复位,随着儿童的生长发育都会出现髋内翻;大粗隆骺板早闭则出现髋外翻。与成人不同,只有严重的创伤才可导致儿童髋关节骨折,如车祸或高处坠落伤。Rang发现在靠右行驶的国家,60%的儿童髋关节骨折为左侧。
  儿童髋关节骨折的治疗原则是争取解剖复位,缩短骨折愈合时间,防止或减少并发症。
  临床上应根据骨折类型、移位程度和病儿年龄,选择治疗方法。特别是骨折移位程度是选择治疗方法的重要因素。
  由于儿童对长期石膏固定和骨牵引的耐受性较强,对无移位的或有移位而闭合复位后比较稳定的股骨颈骨折,可应用髋人字石膏固定或骨牵引治疗。但是,移位明显的股骨颈骨折和年长儿童,则需要闭合复位内固定或切开复位内固定治疗。对Ⅰ~Ⅲ型骨折,3岁以内的采用光面克氏针内固定;3~8岁,选用4mm直径的空心螺丝钉固定;大于8岁,选用直径6.5mm空心螺丝钉固定。对Ⅳ型骨折,小于8岁,选用儿童型髋关节加压螺丝钉;大于8岁则选用成人型髋关节加压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对坚硬,采用上述内固定物时需要预先钻孔和钻沉钉孔。术后,小于10岁者,一律采用髋人字石膏固定;大于12岁,则鼓励扶拐下地行走;至于10~12岁是否采用髋人字石膏固定取决于骨折固定的稳定与否,不确定时,应用髋人字石膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时,都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病儿年龄,稳定的内固定是至关重要的。
  股骨颈骨折闭合复位内固定术适用于:
  1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ~Ⅳ型骨折。
  2.虽然股骨颈骨折无明显移位,但Pauwel氏角>40°者,在石膏固定期间容易移位,宜采取内固定
  3.多发伤中无移位的股骨颈Ⅱ~Ⅳ型骨折,不允许非手术治疗者。
  术前准备
  1.如情况许可,采取伤肢皮牵引或骨牵引7~10d。
  2.倘若股骨颈骨折位于关节囊内,尤其是伤后6h以内者,为降低关节腔内压力,改善股骨头骨骺的血液循环,可行关节腔内穿刺抽出积血。
  3.准备X线电视透视设备。
  手术步骤
  1.闭合复位
  采取纵向牵引、外展和内旋下肢的手法,进行轻柔的复位。经X线电视透视检查整复情况。如复位满意,则作常规髋部消毒和铺巾。
  2.切口与显露
  自大粗隆下做一2~7cm的纵形皮肤切口,切开阔筋膜,将骨外侧肌拉向前方,显露大粗隆及股骨上端。
  3.内固定
  先在X线电视透视引导下确定在股骨干外侧皮质进针的正确位置,一般在大粗隆下1.5~2cm处。继之,用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔,经该孔钻入导针经过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ~Ⅳ型骨折应避免穿入骺板。
  经透视确认导针位置正确后,测量导针在骨内的长度,然后沿导针拧入同样长度的空心钉,或换用与髋关节加压螺丝钉配套的攻丝沿导针扩孔同样长度,最后拧入合适的髋关节加压螺丝钉。同法,拧入2~3枚空心钉。建议8岁以下儿童拧入2枚空心钉,大于8岁则用3枚。对儿童Ⅰ型骨折,3岁以下采用2根光面克氏针固定;大于3岁则选用螺纹针固定。经透视证实骨折复位及固定满意后,分层缝合切口。
  术后处理
  股骨颈骨折闭合复位内固定术术后用髋人字石膏固定6~8周,拆石膏鼓励病儿扶拐行走。术后1年若骨折已愈合或有缺血坏死的征象,可拔除内固定。
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