常见臂丛神经损伤的临床表现及患者自我诊断

　　肩外展＋屈肘功能障碍————上干或上中干损伤

　　肩外展＋屈肘功能障碍＋伸腕障碍（仅残留屈指活动）————上中干完全、下

　　干不全损伤（C5～C8?神经根损伤）

　　上肢功能完全丧失————全臂丛神经损伤

　　臂丛神经根或干损伤的常见临床表现

　　A.上干或上中干损伤：

　　主要临床表现均为肩外展及屈肘功能障碍。

　　如何根据临床查体区别上干损伤与上中干损伤或C5、C6与C5、C6、C7损伤？

　　理论上，单纯上干损伤其胸大肌锁骨部肌力为0级，但查体时，会发现整个胸大肌肌力仍接近正常，仔细检查会发现仅其上部很少的部分萎缩；上中干同时损伤者，可以感到胸大肌肌力与正常有非常明显的区别，仅胸大肌下1/3肌力近正常，中上部萎缩，肌力0级。同样，检查背阔肌肌力会发现上干或C5、C6损伤者，其肌力与健侧区别不明显，而中下干损伤者，其肌力虽在３级或以上，但查体时会发现与正常侧仍有明显区别。

　　另外，我们观察到通过检查桡侧腕屈肌的肌力，可区别上干与上中干损伤。上干或C5、C6损伤者，其肌力仍在3级以上，后者则肌力多为0级。根据上述查体，可初步确定患者是上干还是上中干损伤。

　　能否根据临床查体确定神经根为节前损伤或节后损伤？

　　理论上讲，胸长神经发自C5～C7神经根出椎间孔后约25px处，上中干根性撕脱伤可出现胸长神经麻痹，患侧可出现翼状肩胛。但实际上，即使上中干发生撕脱伤，临床查体也不容易观察到翼状肩胛。当前锯肌麻痹而肩胛带其他肌肉功能及肩关节运动功能正常或较好时，翼状肩胛容易表现出来。上、中干撕脱后，由于肩关节的外展、外旋功能完全丧失，肩胛骨的运动范围明显减少，即使前锯肌完全，也不表现出翼状肩胛。而通过神经移位，当肩外展功能恢复后，在做肩外展动作时，则可观察到翼状肩胛。因此，靠翼状肩胛来判断上中干是否是节前损伤，无多大使用意义。

　　锁骨上Tinel征（+）对判定椎孔外是否有残留神经根具有指导意义。如果C5神经根断裂（节后伤），锁骨上叩击时，可出现放射性麻木，并可沿上臂外侧达肘上（沿C5的感觉支配区放射）；如果C5、C6神经根椎孔外均有残留，则可放射到前臂外侧并到达拇指；如果沿上臂外侧、前臂桡侧放射到掌心，则C5、C6、C7可能均为节后损伤。由于椎管内前根更容易发生撕脱，有时仅残留完整后根，锁骨上叩击时仍可出现上述征象（假阳性），但前根已发生撕脱。

　　B.上中干完全、下干不全损伤（C5～C8?神经根损伤）：

　　主要临床表现肩外展、屈肘、伸肘、伸腕、伸指功能丧失。由于仅存留T1神经根，屈指及手内在肌功能大部分存在，拇长伸肌及示指、小指固有伸肌功能有时部分存在。与上中干完全损伤的区别：前者伸肘、伸腕、指总伸功能完全丧失，同时胸大肌及背阔肌完全麻痹。

　　C.全臂丛神经损伤：

　　主要临床表现上肢运动功能完全丧失，除上臂内侧痛觉存在外，肩以下感觉功能缺失。全臂丛损伤不等于全臂丛神经撕脱伤，有45%左右的患者椎孔外仍可找到残留神经根如C5、C6，尤其是C5神经根。临床查体发现Horner征（+）是下干撕脱伤的表现。根据锁骨上Tinel征放射的部位可判定是否有神经根发生节后损伤。部分患者桡动脉搏动消失或明显减弱。

　　D.中下干完全损伤、上干功能正常：

　　主要临床表现为手指屈伸及手内在肌功能完全丧失，但肩、肘、腕功能均存在。胸大肌仅上1/３肌力正常，背阔肌肌力虽在3级或以上，但与健侧相比，仍感觉与健侧有明显区别。

　　E.下干完全损伤，中上干正常或C8、T1完全损伤：

　　与中下干完全损伤的区别为：除屈指及手内在肌功能障碍外，伸指功能存在（伸掌指关节）。查体时很难发现患侧胸大肌及背阔肌肌力与健侧有区别。

　　F.中下干完全损伤、上干不全损伤或C6～T1完全损伤、C5残留：

　　由于仅残留C5神经根，主要临床表现为肩外展存在，胸大肌锁骨部残留小部分肌肉收缩，肩以下功能多完全丧失。

　　总结：

　　臂丛神经根部或干部损伤的常见临床表现第一部分A、B、C三种损伤类型与第二部分D、E、F三种损伤类型两者受损伤机制截然不同。

　　第一部分A、B、C三种损伤类型多见于摩托车交通事故，受伤多为头肩分离暴力所致（见下图1）。臂丛神经的损伤是由上而下，即上干先受累及，然后到中干，最后到下干。因此上干、中干通常受损伤较重，当暴力足够大时，下干才会收到累及。